A negativa branca de tratamentos pelos planos de saúde

Artigos   |  03/05/2017

A negativa branca de tratamentos pelos planos de saúde

 

Por Paulo André Messetti.

A Resolução Normativa nº 319 obriga desde 2013 as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que assim solicitarem. A informação deve ser transmitida ao beneficiário solicitante em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa.

“Quando um beneficiário faz uma solicitação para exames, consultas ou cirurgias, a operadora tem prazos máximos para liberar ou negar aquele pedido, dando as pertinentes informações em caso de negativa, que agora também poderão ser solicitadas por escrito”

Multas previstas – Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil.

No entanto, na prática, muitas das operadoras de planos de saúde continuam atuando de modo ilegal nesta seara e praticam deliberadamente a chamada “negativa branca”, que já é conceito bastante conhecido na jurisprudência:

TJ-SP – Apelação APL 10041241520148260100 SP 1004124-15.2014.8.26.0100 (TJ-SP)

Data de publicação: 22/10/2014

 

Ementa: PLANO DE SAÚDE. Ré que negou cirurgia de recém-nascido. Urgência do procedimento demonstrada. Omissão em expedir a guia de cobertura também é considerada inadimplemento. “Negativa branca“. Abusividade da conduta da ré reconhecida pela r. Sentença. Aplicabilidade da Sumula 103 do TJSP. Dano moral. Ocorrência. Recusa injusta de cobertura por plano de saúde gera dano moral. Precedente do STJ. Decisão parcialmente reformada. Recurso provido.

TJ-SP – Apelação APL 10306790620138260100 SP 1030679-06.2013.8.26.0100 (TJ-SP)

Data de publicação: 17/04/2014

 

Ementa: VOTO DO RELATOR EMENTA PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Custeio de cirurgia de artrodese em favor da autora Decreto de procedência Alegação de ausência de negativa na cobertura pretendida – Descabimento Inviável exigir-se da consumidora a produção de prova negativa Ademais, ilógico seria o ajuizamento de ação, caso fosse autorizada a cobertura para o tratamento em questão Hipótese da chamada ‘negativa branca‘ Procedimento somente realizado após o deferimento da tutela antecipada que, inicialmente descumprida, somente foi levada a efeito após cominação de multa – Seguradora que sequer se insurge quanto ao custeio do procedimento realizado (o que suscita dúvidas acerca da utilidade do presente recurso) Sentença mantida Recurso improvido.

TJ-SP – Apelação APL 10939481920138260100 SP 1093948-19.2013.8.26.0100 (TJ-SP)

Data de publicação: 05/02/2015

 

Ementa: PLANO DE SAÚDE Ação de preceito cominatório Custeio de intervenção cirúrgica para tratamento de espondilodiscoartrose e hérnia discal Decreto de improcedência, ao argumento de inexistência de recusa – Descabimento – Inviável exigir-se do consumidor a produção de prova negativa – Ademais, ilógico seria o ajuizamento de ação, caso fosse autorizada a cobertura para o tratamento em comento – Hipótese da chamada ‘negativabranca‘ Precedentes Custeio de rigor, diante da previsão de cobertura para as moléstias e para o tratamento cirúrgico prescrito, que foi realizado na rede referenciada Multa cominatória devida Readequação, contudo, de seu valor para R$ 5.000,00, pelo período total do descumprimento Art. 461, § 6º, CPC Ação procedente Recurso provido em parte.

TJ-SP – Apelação APL 00682546820138260002 SP 0068254-68.2013.8.26.0002 (TJ-SP)

Data de publicação: 29/07/2015

 

Ementa: Plano de saúde. Negativa indevida de cobertura que fez com que o segurado buscasse atendimento em hospital não credenciado. Condenação da fornecedora de serviços a pagar o valor que seria gasto com hospital e médicos credenciados, nos termos do contrato celebrado com o consumidor. Presume-se, outrossim, a recusa. Art. 335 do CPC: regras de experiência. “Negativa branca“. Ninguém, com sérios problemas de saúde, vai a Juízo, contrata advogado, mormente em situação limítrofe, de provável desespero, desnecessariamente, sem o precisar para a tutela de direito. Danos morais configurados. A recusa indevida à cobertura devida ao contratante de seguro ou plano de saúde gera o dever de reparação do dano moral, pois agrava sua situação de aflição psicológica e de angústia. Precedentes do STJ e deste TJSP. Sentença de improcedência reformada. Ação julgada parcialmente procedente.

Outra ponderação possível decorre de peculiaridade ocorrida em 2014 em que o Senado Federal aprovou uma anistia das multas aplicadas aos planos de saúde em montante próximo aos R$2 bilhões de reais, o que representaria apenas parte dos casos em que cabível a aplicação de multas por má-atuação das operadoras, sendo que a realidade de aplicação de multas apenas ocorre em casos específicos de processos administrativos que efetivamente aplicam a sanção. A verdadeira minoria dos casos é punida, pois quase sempre a “negativa branca” é uma cifra negra da negativa de direito da saúde no país.

FONTES:

ANS

TJSP

JUSBRASIL

 

O escritório Strano & Messetti Advogados atua na área de Direito da Saúde.

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