É comum se ouvir a respeito de negativas de procedimentos pelos planos de saúde. Não podemos afirmar que todas as negativas são infundadas, haja vista as possibilidades de fraude.

No entanto, os tribunais brasileiros, e mesmo o STJ, tem decidido com certa recorrência que cabe ao médico assistente do paciente determinar qual é o seu diagnóstico, os métodos de tratamento e cura, cirurgia, e prognóstico.

De modo sucinto, o precedente pode ser compreendido:

“como fonte do direito e como texto que precisa ser interpretado; a ratio decidendi, por sua vez e em complemento a essa perspectiva, é a norma do precedente, é o comando construído a partir do seu texto que vincula o jurisdicionado.” (in Lhttps://justificando.com/2015/05/15/afinaloqueeum-precedente-2/, Lucas Buril de Macêdo)

Tais decisões negam aos planos de saúde o suposto direito de intervir no ato médico através de mera negativa infundada de procedimentos e com indicação de alternativas terapêuticas.

Trata-se, no entanto, de terreno doutrinário pantanoso, havendo previsão de proteção do ato médico do assistente do paciente, que não pode sofrer indevidas ingerências de terceiros, mesmo médicos, e muito menos de não médicos. Por outro lado existe a previsão de constituição de junta médica pelos planos de saúde, no intuito de aclarar a pertinência de realização de cirurgias ou tratamento indicados, por deveres atuariais e financeiros da instituição, e mesmo para evitar autorizações indevidas, em casos inadequados, e de suspeita de fraudes.

O que se nota é o dever do plano de saúde de custear os tratamentos e de apenas exigir a constituição de junta médica em casos extremos e bem fundamentados, haja vista o risco na demora para a realização de procedimentos aos pacientes, que muitas vezes podem sofrer prejuízos profissionais e agravamento do quadro de saúde, mesmo em casos de procedimentos não considerados de emergência ou urgência médica. Um paciente que reste afastado do trabalho por longo período deverá se socorrer do INSS, com perdas salariais, além do prejuízo experimentado pelo empregador.

Ou seja, postergar a realização de procedimentos médicos e tratamentos segurados e devidos, sob o argumento de avaliação por juntas médicas ou demora ou omissão na expedição de autorizações, de modo infundado, é espécie de abuso do direito, que caracteriza ilícito civil, e não pode ser tolerado, tratando-se de prática abusiva, causadora inclusive de danos morais.

A seguir transcrevemos precedentes jurisprudenciais de tribunais brasileiros sobre o tema:

AgRg no AREsp 733825 / SP

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL

2015/0153515-3

Publicado no DJe em 16.11.2015

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À

QUIMIOTERAPIA. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA

DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO

RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REEXAME DO

CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de

cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento,

medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de

doenças previstas pelo referido plano.

2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o

tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma

vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja

higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade.

Precedentes.

3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou

exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na

origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice

da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão da quantia. Na

hipótese em exame, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não

se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso

especial, da verba indenizatória fixada.

4. Agravo regimental a que se nega provimento.

“[…] consolidou-se no STJ a orientação de que é abusiva a

conduta da empresa de impedir o paciente de receber o tratamento com

método mais moderno disponível”.

“[…] ‘a exclusão de cobertura de determinado procedimento

médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em

algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do

contrato'”.

‘[…] havendo no contrato previsão de cobertura do tratamento

por quimioterapia, cabe exclusivamente ao médico decidir qual

procedimento será prescrito ao paciente, sendo, portanto, abusiva a

cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde o

fornecimento de medicamento quando essencial para garantir a saúde

e, em última análise, a vida do segurado”.

Outros precedentes do STJ indicados na decisão acima:

(PLANO DE SAÚDE – RESTRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS E TÉCNICAS A SEREM

UTILIZADOS EM TRATAMENTO DE SAÚDE – CLÁUSULA ABUSIVA)

STJ – REsp 1320805-SP, AgRg no AREsp 285542-RS,

REsp 668216-SP, REsp 183719-SP,

AgRg no AREsp 624402-RJ, AgRg no AREsp 511510-SP,

AgRg no AREsp 7865-RO

(PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO

MÉDICO – DANO MORAL)

STJ – AgRg no AREsp 520750-SP, AgRg no AREsp 525097-SP,

,

AgRg nos EDcl no REsp 1236875-RS,

AgRg no REsp 1502738-PR

TJ-PE – Agravo AGV 3908452 PE (TJ-PE)

Data de publicação: 08/09/2015

Ementa: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. RECURSO DE AGRAVO CONTRA DECISÃO TERMINATIVA EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PRESCRITA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DO PACIENTE. RELATÓRIO MÉDICO E EXAMES CONFIRMAM A NECESSIDADE DA CIRURGIA. JUNTA MÉDICA CRIADA PELA RECORRENTE NÃO PODE ESTABELECER QUAL O MÉTODO MAIS ADEQUADO PARA TRATAMENTO DA DOENÇA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Insurge-se a Seguradora-agravante contra a decisão terminativa que negou seguimento ao agravo de instrumento por ela interposto, por ser manifestamente improcedente e estar em confronto com súmula e jurisprudência pacífica desta Corte e jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça. 2. A relação de seguro saúde em que se alicerça a demanda é relação de consumo e, portanto, deve obediência às disposições do CDC, uma vez que se trata de prestação de serviços à pessoa física hipossuficiente em relação à empresa demandada. 3. Aos planos de saúde é vedado decidir qual o tipo de medicação ou tratamento que é necessário ao paciente. A responsabilidade penal e civil do diagnóstico, do tratamento e da medicação indicada repousa sobre o profissional médico e não do plano de saúde. Àquele cabe apenas providenciar os meios de prestar integral cobertura do tratamento. 4.” A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral “. (Súmula nº 35 do TJPE). 5. Não é crível a realização de junta médica para se analisar a necessidade da realização do procedimento cirúrgico e dos materiais relacionados ao ato prescritos pelo médico, vez que cabe tão somente ao profissional responsável pelo acompanhamento do paciente estabelecer quais os materiais necessários ao êxito doprocedimento cirúrgico.7. Agravo improvido. 8. Decisão unânime.

Fontes:

STJ

Jusbrasil

Justificando

Advocacia Saúde Paulo Messetti – Jusbrasil